Heparyna niefrakcjonowana w stosunku do heparyny o małej masie cząsteczkowej do zakrzepicy żył głębokich

Badania nad heparyną drobnocząsteczkową Levine et al. i Koopman i in. (Wydanie z 14 marca) 1,2 dotyczyło bezpieczeństwa i skuteczności heparyny drobnocząsteczkowej podawanej w domu, w porównaniu ze standardową heparyną podawaną w szpitalu, na ostrą proksymalną zakrzepicę żył głębokich. Nie zaobserwowano żadnych różnic między obiema grupami leczenia pod względem krwawienia, zatorowości płucnej, nawracających zdarzeń zakrzepowo-zatorowych lub śmierci. Oszczędności w systemie opieki zdrowotnej mogą być znaczne. Mam kilka zastrzeżeń do tych badań, ponieważ wiele krótkoterminowych i długoterminowych problemów, które rozwijają się od zakrzepicy żył głębokich, nie zostało poruszonych.
Chociaż do ustalenia diagnozy w momencie włączenia do badania użyto flebografii i badań ultradźwiękowych, nie dostarczono danych dotyczących zakresu choroby, poza stwierdzeniem, że zajęcie żył proksymalnych. Nie przeprowadzono dalszych badań na pacjentach, którzy dobrze . Niektórzy pacjenci przeszli pletyzmografię w celu monitorowania układu żył głębokich. Niestety, pletyzmografia impedancyjna jest bardzo słabą metodą dokumentowania zmian w systemie żył głębokich. Wykaże zmianę na normalną bez zmiany żylnych skrzeplin, gdy rozwijają się żylne zabezpieczenia.
Nie przedstawiono danych dotyczących stanu skrzeplin, stopnia rekanalizacji, stanu zastawek żylnych ani stopnia pozostającej niedrożności żylnej w dwóch grupach pacjentów. Ponadto nie podjęto próby rozwarstwienia stopnia zajęcia żylnego w odniesieniu do formy terapii. Czy autorzy sugerują, że iliofemoralna zakrzepica żylna może być leczona w domu. Pacjenci z tą chorobą odczuwają silny ból i obrzęk i są najbardziej podatni na ciężką i śmiertelną zatorowość płucną.
Obawiam się również, że niektórzy pacjenci mogą być pozbawieni terapii pomocniczej, która może mieć wielką wartość w zapobieganiu rozwojowi zespołu pozakrzepowego. Na przykład wzrasta zainteresowanie i widoczny sukces w stosowaniu trombolizy ukierunkowanej na cewnik u pacjentów z proksymalną zakrzepicą żylną. Wiemy, że przy szybkiej lizie możliwe jest zachowanie funkcji zastawki i przywrócenie drożności.3-5 Skąd wiemy, że te dwie formy terapii są rzeczywiście podobne pod względem nawet krótkoterminowego wyniku.
D. Eugene Strandness, Jr., MD
University of Washington School of Medicine, Seattle, WA 98195-6410
5 Referencje1. Levine M, Gent M, Hirsh J, i in. Porównanie heparyny drobnocząsteczkowej podawanej głównie w domu z niefrakcjonowaną heparyną podawaną w szpitalu na proksymalną zakrzepicę żył głębokich. N Engl J Med 1996; 334: 677-681
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, i in. Leczenie zakrzepicy żylnej przy użyciu dożylnej niefrakcjonowanej heparyny podawanej w szpitalu w porównaniu z podskórną heparyną drobnocząsteczkową podawaną w domu. N Engl J Med 1996; 334: 682-687
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Meissner MH, Manzo RA, Bergelin RO, Markel A, Strandness DE Jr. Głęboka niewydolność żylna: związek między lizą i późniejszym refluksem J Vasc Surg 1993; 18: 596-608
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Meissner MH, Caps MT, Bergelin RO, Manzo RA, Strandness DE Jr. Propagacja, re-zakrzepica i tworzenie nowych zakrzepów po ostrej zakrzepicy żył głębokich. J Vasc Surg 1995; 22: 558-567
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Johnson BF, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE Jr. Związek pomiędzy zmianami w układzie żył głębokich a rozwojem zespołu pozakrzepowego po ostrym epizodzie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych: od jednego do sześciu lat po zabiegu w górę. J Vasc Surg 1995, 21: 307-313
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Artykuły Levine et al. i Koopman i in. wspieranie stosowania lecze- nia heparyny drobnocząsteczkowej do zakrzepicy żylnej implikuje korzyści w porównaniu z niefrakcjonowaną heparyną pod względem wygody i możliwości leczenia pacjentów w warunkach domowych. Zaletą jest również mniejsza częstość występowania małopłytkowości wywołanej heparyną – około do 2 procent, w porównaniu z 4 procentami obserwowanymi u zdrowych mężczyzn otrzymujących heparynę świńską i 17 procent u osób otrzymujących heparynę bydlęcą.1
Pomijany może być fakt, że koncentrat heparyny (40 000 jednostek na mililitr) może również zapewnić terapeutyczny poziom aktywności przeciwzakrzepowej po podaniu podskórnym, w dawce 250 jednostek na kilogram masy ciała co 12 godzin. Codzienne monitorowanie zwykle nie jest konieczne po drugim lub trzecim dniu. Ponadto dawka terapeutyczna koncentratu może być dostarczana w mniejszej objętości i jest dobrze tolerowana w przypadku długotrwałego leczenia. Porównanie podskórnej, niefrakcjonowanej (niezagęszczonej) heparyny z heparyną drobnocząsteczkową, wykazało podobne reakcje terapeutyczne, 3, a nasze doświadczenie ze skoncentrowaną heparyną wskazywałoby na równą korzyść dla obu produktów. Należy zatem wziąć pod uwagę czynnik kosztu, ponieważ koncentraty niefrakcjonowanej heparyny kosztują kilka dolarów dziennie, podczas gdy heparyna drobnocząsteczkowa kosztuje 10 razy więcej.
John Penner, MD
Michigan State University, East Lansing, MI 48824-1315
3 Referencje1. Schwartz KA, Royer G, Kaufman DB, Penner JA. Powikłania podawania heparyny u zdrowych osób. Am J Hematol 1985; 19: 355-363
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Penner JA, Hiss RG. Terapia heparyną w latach 70. Univ Mich Med Cent J 1974; 40: 57-61
Google Scholar
3. Monreal M, Lafoz E, Olive A, del Rio L, Vedia C. Porównanie podskórnej niefrakcjonowanej heparyny z heparyną drobnocząsteczkową (Fragmin) u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową i przeciwwskazaniem do stosowania kumaryny. Thromb Haemost 1994; 71: 7-11
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: dr Strandness podnosi kilka punktów do dyskusji. W naszym badaniu pletyzmografia impedancyjna nie była używana do monitorowania żylnej funkcji zastawki. Został użyty jako jeden z trzech testów potwierdzających rozpoznanie klinicznie podejrzanej nawrotowej zakrzepicy żył głębokich. Zmiana z pletyzmogramu o ujemnej na pozytywną impedancję jest potwierdzoną metodą diagnozowania nawrotu.1
W badaniu wykorzystano najbardziej klinicznie istotne wyniki leczenia – nawracającą zakrzepicę żył głębokich, zatorowość płucną i krwawienie. Stopień rekanalizacji, stan zastawek żylnych lub stopień resztkowej niedrożności żylnej mogą być interesujące z fizjologicznego punktu widzenia, ale nie są to istotne wyniki kliniczne.
Pacjenci z zakrzepicą żył dwupłytkowych nie byli wykluczeni z naszego badania, pod warunkiem, że ich objawy i warunki rodzinne nie wykluczały leczenia domowego. Nie było zgonów z powodu zatorowości płucnej u pacjentów, którzy otrzymywali heparynę drobnoczą
[przypisy: buprenorfina, ambrisentan, senzop cena ]
[hasła pokrewne: senzop cena, arka noego kamionki, skrzepy krwi w kale ]